Gostaria de desejar um feliz ano novo a todos os meus pacientes. Espero colaborar para que tenham todos um ano com muita saúde!
Sejam todos pró-ativos, busquem a saúde. Passamos por um ano de muito aprendizado nesse sentido.
Já diria Aristóteles, o pai da medicina: “A felicidade e a saúde são incompatíveis com a ociosidade."
Grande abraço,
Dr. Tamer El Andere
Olá caro paciente,
Dando sequência no nosso papo sobre apneia do sono e arritmias cardíacas. Hoje falaremos sobre a fibrilação atrial (FA); a arritmia sustentada mais comum do mundo! Vamos entender o por quê dessa arritmia ser tão relevante na prática clínica, sua relação com outras doenças muito comuns e seu manejo terapêutico.
Vamos lá então...
A FA é uma arritmia em que os átrios, cavidades do coração responsável por transmitir o sangue para dentro dos ventrículos, ao invés de seguir o ritmo normal do coração (ritmo sinusal), passa a apresentar uma desorganização elétrica, com estímulos elétricos muito rápidos e totalmente anárquicos. O átrio não consegue nem contrair, apenas "fibrilar".
Alguns problemas podem vir a surgir com isso, dentre eles, destaca-se o acidente vascular cerebral (AVC), que ocorre pela coagulação do sangue parado dentro do átrio parado (não-contraindo/fibrilando). Isso gera a formação de trombos (coágulos), que se desprendem do coração e vão parar frequentemente na cabeça (embolização). Vejam nesta tabela retirada da diretriz européia de FA de 2016, alguns outros impactos relevantes da FA em diferentes parâmetros clínicos extremamente relevantes:
Não só isso, a FA também se relaciona à maior ocorrência de demência. Neste famoso estudo populacional americano (ARIC), um total de 737 indivíduos portadores de FA e 6080 indivíduos sem a doença foram seguidos por 20 anos avaliando-se a indicidência de demência e declínio neurocognitivo. Vejam só:
Vejam como houve uma incidência, aproximadamente, 4 vezes maior de demência em portadores de FA <57 anos de idade e 3.5 vezes maior em pacientes >57 anos de idade quando comparados a indivíduos sem a arritmia de mesma faixa etária. Fato também exposto em diversos outros estudos relacionados ao tema.
Pois é, o impacto muitas vezes é devastador, daí a necessidade da gente entender os aspectos epidemiológicos, prevenir o surgimento, controlar os fatores associados e prevenir as complicações relacionadas à essa doença.
Vamos entender um pouco mais da relevância mundial dessa arritmia. Será que tem todo esse impacto mundial??
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) demonstravam que, em 2010, 33.5 milhões de homens e 12.6 milhões de mulheres eram portadoras de FA ao redor do mundo. Interessantemente, fizeram uma comparação em relação ao ano de 1990, avaliando 20 anos de evolução da doença ao redor do mundo. Vejam:
Tanto em homens, quanto em mulheres, houve um aumento na indicência da doença, que é maior em indivíduos do sexo masculino.
Paradoxalmente, vejam como, de maneira sustentada ao longo desses 20 anos, a mortalidade é maior no sexo feminino. A FA é uma das doenças debatidas no tema "saúde cardiovascular da mulher", onde particularidades na fisiopatologia, apresentação e desfechos cardiovasculares nas mulheres vêm sendo cada vez mais estudadas.
Olhem como foi a distribuição de mortes atribuíveis à FA ao redor do mundo no ano de 2010 no mapa mundial a seguir:
Notem como países mais desenvolvidos são mais afetados pela doença, que se relaciona a outros fatores de risco (como a obesidade e outras doenças cardiovasculares) que acompanham o desenvolvimento socioeconômico. É aquela coisa, com o desenvolvimento de saneamento básico, da medicina, dentre outros fatores, as pessoas deixam de morrer de causas infectocontagiosas e passam a morrer de infarto, avc, câncer (doenças cardiovasculares e crônico-degenerativas).
Os dois gráficos abaixo resumem o que vimos até agora:
Países desenvolvidos com maior mortalidade atribuível à FA em relação aos em desenvolvimento. Entretanto, ao olharmos os países em desenvolvimento, nota-se o aumento expressivo na taxa de mortes atribuíveis à FA em mulheres, denotando essa necessidade de atenção à doença cardiovascular na mulher que felizmente vem surgindo ao longo das últimas duas décadas.
Com o envelhecimento populacional, dados populacionais estimam que até 2050 a FA deve afetar 6 - 12 milhões de americanos e até 2060 17.9 milhões de europeus. Dados brasileiros, inclusive no DATASUS, são, infelizmente, escassos, mas dados globais ajudam a entender o que ocorre e a expectativa do que ocorrerá em nosso país.
Vejam nesse estudo americano de uma grande coorte nacional publicada em 2017 como a FA apresenta relação direta com a idade, semelhante ao que vimos com a AOS:
Sim, mais de um quarto dos indivíduos acima dos 85 anos irão apresentar FA em algum momento da vida!! Vejam o incremento cada vez maior conforme avança-se na terceira idade.
Ok. Vimos a idade como um fator bastante relevante, além do desenvolvimento sócioeconômico populacional, entretanto, esses não são fatores que conseguimos modificar.
Precisamos entender o que mais se relaciona com a FA, e vou dizer a vocês: frequentemente, ela vem junto no "pacotão" da obesidade e maus hábitos de vida - Pressão alta, diabetes, colesterol alto, tabagismo, etilismo...
Vejam só nesse estudo avaliando mais de 5000 indivíduos seguidos por um tempo médio de 13.7 anos:
Os indivíduos que apresentavam obesidade apresentavam uma probabilidade maior de desenvolver FA, tanto em homens quanto em mulheres!
E será que perdendo peso consegue-se controlar melhor a FA??
Isso que foi visto no estudo LEGACY, que avaliou 322 pacientes com FA por um seguimento de 5 anos.
Aqueles que apresentavam uma perda de peso >10% (linha vermelha) apresentavam maior tempo livre de FA em relação aos indivíduos que perderam entre 3-9% do peso (linha azul clara) e aos que perderam <3% ou ganharam peso (linha azul escura). Portanto, combater a obesidade faz parte integral do tratamento da FA!
As diferentes diretrizes de FA preconizam o rastreio e o manejo das diferentes comorbidades associadas ao maior risco de FA. Vejam nesta tabela da diretriz europeia de 2016 quais são esses fatores e o risco atribuível (HR: Hazard Ratio) a cada um deles:
Olá caro paciente,
Antes de prosseguirmos no nosso papo quanto à apneia do sono e arritmias cardíacas, gostaria de dar uma breve e única nota aqui referente à minha opinião com relação ao momento que estamos passando. Fomos pegos de surpresa por uma nova cepa de um velho vírus. De fato, as últimas epidemias virais foram geradas por este mesmo vírus (MERS, SARS-Cov-1), tendo como particularidade, desta vez, a elevada transmissibilidade do SARS-Cov-2 através de indivíduos assintomáticos ou muito pouco sintomáticos. A letalidade global da doença gerada pelo SARS-COV-2, a COVID-19, é em torno de 0,5%, havendo aumento para cerca de 15% em indivíduos idosos.
Frente à busca incessante e esperada frente à repercussão gerada pela pandemia, iniciou-se a corrida pelo elixir mágico, a droga salvadora. A velocidade de propagação e suas consequências sanitárias, sociais e econômicas pressionaram de certa forma a comunidade científica a dar algum tipo de resposta. Já diria o ditado; a pressa é inimiga da perfeição - ainda mais em se tratando de ciência e medicina.
O resultado foi uma série de estudos mal desenhados, interpretados equivocadamente e/ou extrapolados. Para o surgimento de uma droga eficaz, existe uma série de etapas básicas, que partem primeiramente de um racional, ou lógica, por traz do que está sendo testado. Tem que se ter aprovação por comitê de ética, teste em animais, teste em número pequeno de humanos (avaliando-se aqui principalmente a segurança e efeitos colaterais), teste em grande número de humanos e seguimento da população em uso após a comercialização em massa.
Claro que estamos em uma situação atípica, onde precisamos de alguma forma agir, mas sempre que esta sequência lógica é quebrada, a medicina retrocede para a era do achismo. "Vou tomar a medicação porque o médico tal disse que é bom", "Vi no instagram que tal pessoa tomou tal coisa e deu certo", "Já está grave mesmo, vai que dá certo", e por aí vai.
Vivemos na era da medicina baseada em evidências (graças a Deus!), onde a opinião do especialista é o PIOR nível de evidência que se tem, o PIOR. Ainda temos que levar em consideração a palavra "ESPECIALISTA". E aqui vem a pandemia que ocorre em paralelo à pandemia infecciosa, a pandemia de informações, de especialistas, de achismos.
Difícil é ser médico hoje em dia e não emitir sua opinião sobre cloroquina, ivermectina, rendesvir e por aí vai, mas temos que ter muita cautela pois fato é que, nesse momento, não existe verdade absoluta nesse sentido. O melhor é filtrarmos bem nossas fontes de conteúdo e interpretar dados e resultados com cautela. Lembrem-se que tudo isso precisa de um fator que é imutável; o tempo.
Já diria Hipócrates, pai da medicina: "Primum non nocere" (Primeiro, não prejudicar).
Desejo saúde para você que está lendo este post e para toda sua família, espero que possamos sair dessa como pessoas melhores.
Forte abraço a todos,
Dr. Tamer El Andere
Olá caro paciente,
Vou falar com vocês hoje sobre um tema que foi a minha área de pesquisa nos últimos anos: A correlação entre a apneia do sono e arritmias cardíacas.
Nesse primeiro post vou falar um pouco sobre apneia do sono e te dar a ideia da dimensão dessa doença. Espero que gostem!
Primeiramente, o que é a apneia do sono?
A apneia do sono, ou apneia obstrutiva do sono (AOS), é o "carro-chefe" das chamadas desordens respiratórias do sono, que englobam um grupo grande de doenças que afetam o sono (desvio de septo, a hipertrofia da adenoide ("carne esponjosa"), dentre outros).
O que ocorre na apneia do sono?
Durante o sono, as pessoas que têm risco de apresentar a doença apresentam na região da faringe uma obstrução da passagem de ar para os pulmões.
Quem são as pessoas que têm maior risco?
Vejam aí.. Os homens de fato tem uma prevalência maior da doença em relação às mulheres, mas a prevalência entre mulheres também não é algo desprezível. Tanto em homens quanto em mulheres, a maior faixa etária se correlaciona com um aumento na prevalência da doença. Isso ocorre pela diminuição da força da musculatura da faringe com o passar do tempo, além da presença de outras doenças que vão se acumulando ao longo da vida, bem como da capacidade da resposta do nosso cérebro quando a apneia ocorre.
A obesidade é o grande fator a ser combatido na prevenção e tratamento da doença. Fiz questão em deixar em negrito essa frase, pois saibam que a correlação entre AOS e obesidade (valor de IMC) é algo linear. Quanto mais obeso, mais chance de apneia do sono...
E não só isso: quanto mais obeso, maior a gravidade da apneia do sono. Vejam a primeira imagem que postei. Comparem o pescoço do indivíduo com apneia em relação ao indivíduo normal.. o que vemos em branco na imagem? Gordura cervical..
E de fato aquele pescoço gordinho, curtinho é o padrão da apneia do sono, sendo que quanto maior a circunferência da região cervical, maior a chance de apneia do sono associada.
Se seu pai ou sua mãe tem esse "shape" da apneia do sono, chances grandes que você venha a ter também. A história familiar é algo importante a ser levado em consideração. Essa é uma doença que ilustra bem a máxima de que você tem fatores genéticos que te predispõe a uma doença e quando eles se associam a fatores ambientais (hábitos, estilo de vida..), você passa a desenvolver a doença.
Subdiagnóstico
O grande problema da AOS é que ela é uma doença extremamente subdiagnosticada. Isso significa o que? Muitas pessoas devem ter a doença, mas o diagnóstico simplesmente não é realizado. A realidade é que o real impacto global da doença é algo, atualmente, imensurável.
Vejam aí.. o estudo EPISONO. Esse estudo pegou 1042 voluntários da cidade de São Paulo e submeteu eles ao exame que faz o diagnóstico de apneia do sono, a chamada Polissonografia. Olhem aí o resultado:
32.9% dos indivíduos com apneia do sono!!! Um terço das pessoas... não são doentes de um hospital, são voluntários!! Quantos tinham diagnóstico prévio? Nenhum.
Sintomas
A AOS causa então uma respiração anormal durante o sono (com queda no fluxo de oxigênio pros pulmões a cada vez que ocorre) e gerando pequenos despertares ao longo da noite para liberar a passagem do ar (fragmentação do sono). O sono, que deveria ser algo reparador e que te deixa "zerado" para o dia seguinte, na verdade gerou diminuição do oxigênio para o corpo todo e um sono todo "picado". Imaginem como vai ser o dia seguinte da pessoa. Imaginem como vai ser a vida dessa pessoa, porque a apneia do sono vai ocorrer noite-a-noite, de maneira crônica e recorrente ao longo dos anos. Disso surgem os principais sintomas da doença:
Beleza... entendi tudo isso... mas qual é o problema afinal de ter essa doença?
O artigo que eu coloquei aí abaixo do grande professor Dr. Luciano Drager (que esteve inclusive na banca do meu mestrado e a quem tenho grande admiração e respeito) mostra como o paciente com AOS apresenta todos as consequências listadas abaixo, que culminam com o desenvolvimento de doenças como Hipertensão Arterial, Diabetes e Colesterol Alto, além da maior chance de virem apresentar Infarto e Derrame. Tudo isso se junta e o que temos no final é um aumento na mortalidade desses indivíduos.
E não só isso. Saibam que quanto mais grave a apneia do sono, maior a mortalidade. A apneia do sono é, atualmente, dividida pelo chamado Índice de Apneia-Hipopneia, que nada mais é do que a quantidade de vezes por hora de sono em que ocorre a queda no fluxo de ar que já conversamos. Vejam aí os resultados de um dos maiores estudos já publicados de acompanhamento e historia natural de pacientes com apneia do sono, com mais de 1500 pessoas.
A sobrevida dos indivíduos foi menor quanto maior o grau de gravidade da apneia do sono. Ou seja... não é só a questão de ter ou não a doença.. mas também a intensidade e quantidade de vezes em que ocorrem essas obstruções de fluxo de ar.
Tratamento:
O tratamento da AOS é multidisciplinar e multifatorial. Como se pode imaginar, a perda de peso é um ponto fundamental no tratamento da doença. A perda de peso diminui significativamente a ocorrência dos eventos obstrutivos, podendo inclusive gerar o retorno à normalidade da respiração durante o sono. A avaliação otorrinolaringológica por vezes é necessária para a compreensão de fatores locais de obstrução ao fluxo aéreo.
O grande tratamento em casos de apneia do sono moderada a grave é o uso de um dispositivo para pressurizar continuamente a via aérea, impedindo seu colabamento durante o sono, chamado CPAP (do inglês Continuous Positive Airway Pressure).
O CPAP permite que haja a normalização da respiração durante o sono, gerando com isso um aumento significativo na qualidade de vida das pessoas que fazem uso do equipamento (quando bem indicado). Existem diversos modelos no mercado, o que é interessante pois gera diferentes possibilidades para adaptação e conforto do paciente. O fisioterapeuta respiratório pode ajudar na adequação da máscara e titulação pressórica do aparelho.
Também é importante tratar as doenças associadas (todo esse perfil de maior risco que se associa à doença), destacando-se a hipertensão arterial, o diabetes e o colesterol alto, e prevenir a ocorrência das complicações mais graves como infarto e AVC.
É isso aí.. espero que tenham gostado!!
Em breve vou dar continuidade ao tema falando um pouco sobre a arritmia cardíaca sustentada mais comum do mundo: A Fibrilação Atrial.
dúvidas: tamerelandere@usp.br
Um abração,
Dr. Tamer El Andere
Olá caro paciente,
Você sabia que até 50% das mortes cardíacas não são precedidas de sintomas??
Pois é... e por isso a importância de triar (ou estratificar) os indivíduos de maior risco.
Recentemente foi publicado esse livro pela editora Atheneu, onde tive a oportunidade de escrever justamente sobre isso: a estratificação de risco cardiovascular.
Foi uma honra muito grande escrever o capítulo sendo orientado por um dos idealizadores e primeiro nome da última diretriz brasileira de estratificação de risco da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2017, Dr. André Arpad Faludi. O conteúdo do livro ficou muito bom e o E-book é baixável no site da Amazon/Kindle.
Olá caro paciente,
Dando seguimento nos posts sobre metas..
É interessante a compreensão de que precisamos de metas. Precisamos de dados objetivos para avaliarmos o nosso desempenho e, com isso, estarmos estimulados a continuar progredindo.
Habitualmente a mudança sempre requer dois pilares fundamentais: força de vontade e resiliência.
Quando vemos que as metas estão sendo alcançadas, conseguimos então dar uma regenerada nesses dois pilares e com isso seguimos em frente com o plano que vem sendo estabelecido.
Na cardiologia, estabelecer metas de pressão, colesterol, níveis de glicose exige muito desses dois pilares, que, quando associados à orientação correta e auxílio medicamentoso (quando indicado), geram resultados consistentes e duradouros.
.
.
.
.
Gostou?
Quer saber mais??
Mande seu email para tamerelandere@usp.br
Será um prazer te conhecer e estabelecer o plano ideal para você!
Nos próximos posts vou estar comentando de como é importante o desenvolvimento de um PLANO individualizado para cada paciente.
O primeiro ponto que gostaria de comentar é a necessidade de estabelecimento de METAS.
Essas metas são formadas com base na necessidade médica de cada paciente, logo, cada paciente tem as suas!
Independentemente do momento da vida que estiver, as metas quanto à saúde vão existir.
Cabe ao médico, em seu relacionamento com o paciente, dar um norte quanto à identificação e orientação adequada quanto a esses objetivos.
Eu tenho o plano ideal para você, baseado em uma medicina correta e baseada nas mais recentes recomendações da sociedade brasileira e das sociedades internacionais de cardiologia!
E o resultado pra você?
Bons hábitos, mais saúde, mais vida, com mais qualidade de vida.
Gostou? Gostaria de saber mais??
Mande sua opinião para tamerelandere@usp.br ou agende sua consulta no site!
Você sabia?
O arritmologista é o especialista mais indicado para realizar a investigação de desmaios.
Já desmaiou? Conhece alguém que já desmaiou ou que desmaie com frequência?
Agende já sua consulta!
contato@tamerelandere.com.br
tamerelandere@usp.br